Lid worden van de JIA Vereniging Nederland

U kunt lid worden van de Vereniging van Ouders van kinderen met Juviniele Chronische Artritis. Het lidmaatschap kost € 25,00 per jaar.
Inschrijven U kunt zich als lid aanmelden, door het onderstaande formulier geheel in te vullen. U ontvangt van ons een schriftelijke bevestiging. Uiteraard zullen al uw gegevens vertrouwelijk worden behandeld en niet aan derden worden verstrekt.

Wilt u zich aanmelden als donateur, klik dan hier.

De met * gemarkeerde velden zijn verplicht

NAW gegevens:

Familienaam: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Provincie: *
Telefoon:
Mobiel:
E-mail: *

Gezinssamenstelling:

Ouders/verzorgers

Naam vader:	* (Indien van toepassing)
Beroep vader:
Hobby's vader:
Naam moeder:	* (Indien van toepassing)

Gebruik meisjesnaam gewenst?

Ja Nee

Beroep moeder:
Hobby's moeder:

Kinderen

Aantal kinderen:

Naam kind(eren):		Geboortedatum:
		Geboortedatum:
		Geboortedatum:
		Geboortedatum:

Het zieke kind

Naam: *
Geslacht: *	Jongen Meisje
Hobby's zieke kind:
Welke vorm van reuma: *
Behandelend arts: *
Ziekenhuis: *

Hoe bent u over het bestaan van de JIA Vereniging Nederland geinformeerd ?